點數成本法應對DIP分值支付方式變革
點數成本法應對DIP分值支付方式變革
夏培勇 唐吉禹 李昌琪
今年3月公布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中指出:“大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式”（“DIP”）；2020年10月，國家醫療保障局辦公室發布《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（以下簡稱試點工作方案），《試點工作方案》中提出的目標是：“用1-2年的時間，將統籌地區醫?？傤~預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。”
DIP分值付費也稱大數據DRGs，曾在淮安（2003年）、廈門（2016年）、廣州（2018年）、上海（2019年）等地市已先后試點，取得了較好的成效。2020年11月，國家醫療保障局公布全國70余個城市開展“DIP”分值付費試點工作，由此，DIP分值付費試點工作正式在全國醫療機構全面拉開了序幕。
DIP分值付費改革，必將大幅影響醫院的收入，從財務的角度看，醫院運營從成本加成模式變革為目標成本模式，從而倒逼醫院理清成本，并嚴控成本。我們認為：與DIP分值付費一脈相承的點數成本法，將成為醫院應對本次變革的重要武器！
那么醫院應該如何開展醫療服務項目及病種成本核算，應對DIP分值支付方式改革呢？本文以點數成本法為例，分析研究醫院成本核算與DIP分值支付方式改革。
1. DIP分值支付方式
1.1 DIP的作用機制
通過海量病案數據對比，發現疾病與治療之間的內在規律與關聯關系，提取數據特征進行組合，以各病種次均住院費用的比價關系形成病種分值，再考慮年齡、并發癥和伴隨病因素對付費進行校正，集聚為DIP目錄庫，病種數一般在10,000項以上。從而實現精細化、個性化支付。
可以簡單的說：DIP分值是根據區域內各家醫院歷年大數據的“費用”，進行分析計算的病種比值即分值，通過不同醫院、不同病例進行系數校正后的這個分值與當年實際病例數據的權數，再對醫保支付總額進行“分配”，最終形成支付給各個醫院的實際費用。
1.2 DIP分值支付的基本方法：
DIP病種分值 = 基礎分值 *醫院等級系數*病例為重系數*病例分組類型
單位分值支付費用=醫保當期支付(預付)總額/ DIP病種分值*病例數量的合計
DIP病種支付費用 = DIP病種分值*單位分值支付費用
可以看出病種支付金額受到“預付總額”及”DIP病種分值合計”的影響。前者是正比關系，后者是反比關系。
2.點數成本法在上海市第一人民醫院的實踐
2.1 點數成本法基礎算法
2.1 .1點數成本法基礎
通過海量醫院成本相關業務大數據收集、分析、提煉、對比，發現成本要素與醫療行為之間的內在規律與關聯關系，按照重要性原則，以工作量，材料消耗，設備資源及電力耗費等為基礎，進行數理統計與分析評估，形成項目及病種個成本要素的點數及分配關系。在考慮項目病種的技術難度、風險系數因素進行調節，集聚為“成本點數庫”。按成本要素進行分項后，其成本點數庫的數據量一般在31,000項以上。從而實現精細化、大數據化成本核算。
2.1.2點數成本法簡要算法
點數是參與成本歸集分攤的權重。點數的制定首先是通過醫院科室或醫療組對每一個醫療服務成本資源的歷史耗費進行追溯及評估，至下而上從多個成本要素來分項制定每一個項目的點數（點值），最后可以通過疊加形成病種成本點數。由此點數成本法是按照成本核算對象，將主要成本要素，采用醫院大數據成本數據，包括要素構成法，歷史成本法、數理統計法、專家評估法等方法，計算或確定其一個點數即點值，來參與成本歸集與分攤的方法。即：
項目點數 = （基礎時間點數*參與人數*職級系數）*技術難度系數*風險系數
由于成本對象點數是按成本要素的分項構成，這些成本要素涉及到醫院HIS系統、HRP系統，lis、paks、病案系統、手麻系統等信息系統，因此點數成本法是醫院大數據在成本大數據中的綜合體現。
2.1.3點數成本法下的DIP病種成本核算包括以下幾個步驟：
1).病種成本點數是通過各個項目點數核算后進行疊加而來。
2).單位項目點數（一級成本點數）分為執行科室成本點數，協作科室成本點數，是兩者之和。
例：手術項目的執行科室、協作科室點數
3).一級成本點數又細化為成本要素點數，即分項成本點數。
例：
4).按照科室分項成本點數*對應的工作頻次，計算分項成本點數總數（二級成本點數），對每個科室的發生的資源耗費，分別按照成本對象及分項成本要素，進行分項成本分攤。
5).計算科室項目單位成本，按病例病種進行項目成本疊加，及匯總藥品費，收費材料費，形成病種總成本及單位成本。
2.2 點數成本法的實踐
我們在國務院在有關基本醫療保險支付方式改革文件精神的指導下，于 2017下半年開始在上海市第一人民開展了以點數成本法為核心的醫療服務項目及病種成本核算，醫院以業務耗費評估為起點、以信息化平臺為支撐、以成本核算為手段、以成本管控為核心、借鑒RBRVS理論，以醫院業務組織分工及業務管理為基礎，按照醫生、護理、技師、管理分開核算的原則，進行“分組”，根據基本工資、績效獎勵、專用材料、專用設備等多個成本要素或類型進行“分項”，對3500余個項目及上百余個病種進行分期、分步、分項的精細化成本核算，取得了很好的效果。發表學術論文數篇。
2.3 點數成本法的重要作用
2.3.1對內部成本管控的作用
通過點數成本法，可以核算掌握項目病種的實際成本，形成內部標準成本、預算成本，管控成本，正確引導醫院成本管控和精細化管理。
1).幫助醫院找出成本控制的關鍵點。通過核算，使醫院對于每個醫療服務項目的實際消耗和成本構成情況有清晰的了解，從而發現醫療服務項目虧損的主要原因，從中找到成本控制的關鍵點。如耗材成本占比高的項目可通過控制耗材的采購成本、減少耗材的浪費來降低成本，折舊成本占比高的項目可通過提高設備的利用率來降低項目的單位成本。
2).精確指導醫院優化醫療資源配置。通過于同一醫療服務項目跨院區、科室橫向對比差異分析，針對差異較大的科室追溯其成本構成，從而達到監管并改善科室運營，尋求降低成本途徑。
3).計算醫療服務項目的保本點。通過保本點的計算反映出醫院業務量、成本間的互動關系，如果虧損項目有保本點，則可通過增加業務量來扭虧為盈；如項目無保本點則為政策性虧損，說明定價過低，醫院無法通過加強管理、提高效率而扭虧為盈，需要得到政府的補償。
4).為病種成本核算、DIP、DRGS成本核算打下堅實的基礎。通過上百個病種核算，使醫院清楚地了解重點病種的實際成本狀況，從而采取措施降低成本，從經濟角度輔助優化醫院的臨床路徑以提高醫院的醫療質量，也為今后醫院開展DRGS、DIP成本核算打下堅實的基礎。
2.3.2對外部結算的作用
1).按照點數成本法核算的點值，與醫保認定的分值相結合，可以形成外部標準成本，形成分值外部標準費用（即醫保費用成本化），與之對接，找出兩者差異，更好有的放矢進行費用預測、費用支付及成本控制。
2).在按項目、病種多種支付方式相結合下，為醫療服務價格調整提供基礎性數據。通過對完成核算的醫療服務項目成本和定價的進行了比較分析，為下一步醫療收費項目的合理定價提供參考依據。
3.點數成本法與DIP分值支付方式是一脈相承、戚戚相關
3.1 DIP本身就是點數法
國務院文件指出：“有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫?；鹂傤~控制代替具體醫療機構總額控制。”，采取點數法“是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，去分攤其地區醫?；痤A算支出，按照各醫療機構實際點數付費”。
點數成本法也是將項目、病種、床日等各種醫療服務的資源耗費以一定點數體現，去分攤醫院科室發生費用，按各項目病種床日的實際點數分攤成本。據醫保專家說，分值一換算就變點數了。另一位專家也認為：“DIP本身就是點數法”。因此，點數成本法與與DIP分值支付方式是一脈相承的。
3.2 點數成本法與DIP分值法在醫院內部應用的細化、延伸與擴展
3.2.1.點數法先醫療項目按點數進行核算，通過疊加形成病種點數與點值，使病種的成本費用構成更加精細化。
通過對病種分組所組成的每個醫療服務項目的點值進行核算，更加精細化地了解資源的耗費，及精細化核算其形成的成本費用。這是點值法將病種成本核算落地到項目成本核算，再從項目成本疊加（疊加法）到病種成本的精細化核算。使得每個病例的每個項目均有精細化的實際成本，病種成本隨之而形成精細化核算。如果跳過項目成本核算，采用“成本費用率”籠統地核算病種或DRGs或DIP的病種成本，則難以精細化地找到成本控制難點及成本管理的痛點。
3.2.2 點數成本法，采用了更多資源要素來制定項目病種是成本點數
項目點數采用了更多反映其成本資源耗費的要素進行設置，比如，人數、時間耗費、技術難度、風險系數等等。體現了疾病的難易程度及風險大小。
以“肥厚型心肌病化學消融術“為例：
3.2.3.醫保通過醫院費用大數據形成病種分值；醫院通過醫院成本大數據形成病種點值，兩者在核算方法上相互呼應，完全相同。
通過醫院科室醫療服務的項目點數大數據，得到DIP病種組合所耗費的項目及其點數，形成DIP病種組合點數暨醫院內部DIP病種的點值。使得病種組合點值更加符合價值轉移規律。當醫保通過更多醫院的大數據成本點數，來制定DIP分值，將更能體現病種的勞動價值（醫療服務價值）及支付標準。
XXX病種通過點數成本法核算其點值為5966，其明細如下表：
3.2 點值受到技術難度、風險系數的影響而調節。相同的項目，風險大，難度高的病例，點數高權重大，分攤的成本就多；分值受到醫院級別、病例輕重影響調節。醫院級別高，病情嚴重的病種或病例，其分值高權重大，支付的“費用”（即醫院收入）就多。
4. 點數成本法與DIP分值支付的成本費用分析
DIP分值支付是醫保對醫院醫療服務活動的應發生的費用評估，點數成本法是醫院對科室醫療服務活動的應發生的成本評估，通過兩者的不同分析，找出醫院成本與醫保支付的差距，才能更好地應對新支付方式給醫院帶來的影響，把握弘揚正影響，消除負影響。我們可以從以下幾個方面來分析，提高醫院的成本費用比率（投入產出比率）。
4.1 盈虧分析法（成本費用分析法）
通過DIP病種支付與醫院實際成本進行比較，可以分析每個病種的效益，針對不同的盈虧比較分析，可以為醫院的成本控制、成本戰略提供有效的資料。
4.2 點數分值分析法
由于DIP分值在先 ，費用預支在后，年度結算更是滯后！有可能在預支費用中，醫院病種收益是正向，到全年結算時候，收益變成了負向！這樣醫保支付的單位分值金額是一個不確定的數！能否“事先”預計醫院的病種成本與DIP付費的“盈虧”差異呢？如何運用點數成本法來把握、控制醫院病種成本收益的高低，進行醫院內部成本控制乃至學科發展等戰略布局呢？
我們提出了“CMI成本分析法”（”CC分析法”）這樣的一個方法。是通過DIP支付為導向，根據DIP指數與點數成本指數之比，來“事先”預算醫院病種成本控制點，引導醫院對學科的發展、患者所患病種的分析，而進行的成本支出控制、或是否治療的取舍。
當指數差異為負值時，屬于有價值收益的病組；指數差異為正值，說明該病組存在負向價值收益，差異越大，醫院成本耗費越高，應該進行嚴格的成本控制及學科管理。
4.3.點值分值平衡法
重視每一份病案，重視每一份病案質控是基層醫療機構應對DIP的最佳方式，病案工作永遠是醫院的重點，DRGs付費情況下是，DIP付費情況下更是如此。因為只有成千萬上百萬的合格的、符合客觀事實的病案樣本，才是決定DIP樣本數據質量的關鍵，也決定了DIP分值的含金量。
分值是相對不變的數值，病例的輕重程度是調節支付分值的杠桿，病例越重，調節權重就高。比如a病例分值為3000，病例輕重程度權重為 0.7,1,1,3；當a病例病人甲患病輕重程度為0.69時，結算的支付分值為 3000*0.69 = 2070。當輕重程度在0.7~1之間的時候，該病例為3000。這個“1”就是醫院成本支出與醫保支付的臨界平衡點，當醫院發生的成本超過這個點，醫院成本大于費用，而產生負效應，這是要加強控制改善的。
另外還有“結構分析法”、“ 高低點分析法”、“ 三線分析法”等分析方法，由于篇幅有限，不在此論述。
5.結束語
點數成本法在編制醫院項目成本核算及病種成本核算中，具有分項、多維度評價其資源耗費與實際成本的關系，通過疊加法核算病種成本，能形成病種之間的比值關系。與DIP分值及其病種分值之間，具有一脈相承，相互呼應的比值關系。
運用“點數成本法”進行DIP病種成本核算與分析，能夠挖掘醫院成本大數據，為醫院的管理者快速應對DIP分值支付方式變革，提供較佳的成本控制路徑及成本控制的痛點與難點。
運用“點值分析法”進行DIP病種分析，能夠“超前”找到醫院病種成本與DIP支付的差距，快速發展“點指分析法”較有利的病種學科，控制、加強、提高非盈利病種醫療服務質量，促進醫院進入符合DIP支付方式變革、促進醫院學科發展、促進醫院良性運營的成本管理軌道。
參考資料：
1. 王吉陸、季敏華、吳靖 八點健聞:《醫保局新推的按病種分值付費試點將超DRG，不低于60城》
2. 醫有數 搜狐網：《再談DIP：究竟是DRGs的“中式妥協”還是“中國特色”？》
3.夏培勇,童楊.《基于作業的分項點數成本法在醫技科室項目成本核算中的研究和運用》
4.夏培勇,童楊.《以RBRVS為基礎的分項點數成本法在手術項目成本核算中的探索和實踐》
